-
Đang online:
1
-
Hôm nay:
1
-
Trong tuần:
1
-
Tất cả:
1
|
|
Cập nhật hướng dẫn điều trị đái tháo đường của Hoa Kỳ ADA 2023
Thứ Hai, 02/05/2022
Cập nhật hướng dẫn điều trị đái tháo đường của
Hoa Kỳ ADA 2023
Tác giả:
Nguyễn Thị Hồng Ngọc – Đại học Dược Hà Nội
Nguyễn Thùy Trang – Đại học Dược Hà Nội
Đinh Thị Thủy – Đại học Dược Hà Nội
Hồ Tuấn Kiều Trinh – Đại
học Y Dược TP HCM
Tóm tắt vài điểm mới của
ADA 2023
Tầm soát và chẩn đoán ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
|
- Đưa vào vai trò máy của máy thử HbA1C tại chỗ (point-of-care A1C)
|
Phòng
ngừa Đái tháo đường típ 2
|
- Statin làm tăng nguy cơ Đái tháo đường típ 2 ở người có sẵn nguy cơ cao (dựa vào một số thử nghiệm như DPP). Côn theo dõi đường huyết định kỳ và củng cố chiến lược phòng ngừa. Tuy nhiên, không khuyến cáo ngưng statin bởi lợi ích tim mạch vẫn lớn hơn nguy cơ đái tháo đường.
- Pioglitazone có thể được cân nhắc để làm giảm nguy cơ đột quỵ và nhồi máu cơ tim ở người có tiền sử đột quỵ kèm dấu hiệu để kháng insulin và tiền đái tháo đường (dựa vào thử nghiệm IRIS).
|
Đánh
giá toàn diện và bệnh đồng mắc
|
- Tóm tắt những hướng dẫn cụ thể về lịch tiêm chủng các loại vaccine COVID-19 (bao gồm mũi nhắc lại).
- Tiểu mục Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD): bổ sung nhiều thông tin về cách tiếp cận chẩn đoán, phân tầng nguy cơ và quản lý (vai trò của đồng vận thụ thể GLP-1 và pioglitazone). Những cập nhật này đa phần dựa theo tài liệu của Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ.
|
Củng
cố hành vi sức khỏe tích cực
|
- Thêm một đoạn mô tả về intermittent fasting và time-restricted eating.
- Có thể đặt mục tiêu giảm cắn mạnh hơn (>15%) so với các khuyến cáo trước đây dựa vào hiệu lực của một số thuốc giảm cân mới đã được FDA chấp thuận.
- Nhấn mạnh vai trò của rối loạn giấc ngủ và sự cần thiết điều trị rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân đái tháo đường.
|
Mục
tiêu đường huyết
|
- Ở người suy yếu hoặc có nguy cơ cao hạ đường huyết, thời gian trong ngưỡng (dựa trên kết quả đường huyết liên tục) chỉ cần đặt ở mức >50% (thay vì >70% như dân số chung).
|
Công
nghệ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
|
- Thêm thông tin mô tả về cách phân loại máy đo đường huyết liên tục (isCGM, rtCGM và professional CGM). thêm một mục mô tả về những yếu tố gây nhiễu khi sử dụng CGM.
|
Quản
lý cân nặng
|
- Đề cập thêm vai trò của thuốc đồng vận thụ thể kép GLP-1/GIP (tirzepatide) mới được FDA chấp thuận năm nay.
|
Điều
trị thuốc
|
- Nhìn chung không thay đổi lớn so với bản 2022, tái khẳng định sự cần thiết của việc điều trị làm giảm nguy cơ tim-thận ở bệnh nhân nguy cơ cao. Những khuyến cáo này đa phần dựa trên đồng thuận ADA/EASD đã ban hành năm nay.
|
Quản
lý bệnh tim mạch
|
- Ngưỡng chẩn đoán tăng huyết áp theo ADA hiện tại là 130/80 mmHg để đồng thuận với ACC/AHA. Mục tiêu điều trị là đưa xuống dưới mức này.
- Tăng huyết áp trong thai kì: thông tin rõ hơn về khuyến cáo điều trị hiện tại (dựa trên thử nghiệm CHAP).
- Nhấn mạnh việc sử dụng statin hoạt lực cao ở bệnh nhân đái tháo đường 40-75 tuổi kèm nguy cơ tim mạch cao. Bệnh nhân nên được tiếp tục dùng sau 75 tuổi. Nếu trước đó chưa dùng, khởi trị với statin hoạt lực trung bình cho người trên 75 tuổi.
- Có thể cân nhắc phối hợp ezetimibe và ức chế PSCK9. Ngoài kháng thể đơn dòng ức chế PSCK9, hiện có thêm thuốc sử dụng cơ chế khác là siRNA đã được FDA chấp thuận (inclisiran), dựa trên chương trình thử nghiệm ORION.
- Ức chế SGLT-2 hiện đã có đầy đủ bằng chứng dùng ở cả bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm và suy tim phân suất tổng máu bảo tồn.
|
Bệnh thận mạn
|
- Giảm ngưỡng chức năng thận cho phép dùng ức chế SGLT-2 từ 25 xuống 20 ml/phút/1.73 m2, dựa trên các phân tích dưới nhóm từ DAPA-CKD và EMPEROR cho thấy hiệu quả từ mức này, kể cả khi đạm niệu từ bình thường đến dưới 200 mg/g creatinine.
- Finerenone (một thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid không steroid) được khuyến cáo thêm vào ACEVARB ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có bệnh thận mạn và đạm niệu chứ không chỉ là liệu pháp thay thế như trước đây (dựa trên thử nghiệm FIDELIO-DKD).
|
Người
lớn tuổi
|
- Ngưỡng huyết áp mục tiêu đa số vẫn là <130/80 mmHg, trừ khi bệnh nhân ở tình trạng sức khỏe rất kém hoặc phức tạp (<140/90 mmHg).
- Tách riêng hai thuật ngữ: Deintensification/Deprescribing (nới lỏng): nới lỏng mục tiêu điều trị thông qua việc giảm liều, giảm tần suất dùng thuốc hoặc ngưng thuốc; Simplification (đơn giản hóa): giảm thiểu sự phức tạp của phác đồ điều trị như dùng ít lần hơn, đo đường huyết ít lần hơn, giảm các công thức tính toán phức tạp (sliding scale hoặc tỉ số insulin-carbohydrate), giảm liều insulin.
|
ĐÁI
THÁO ĐƯỜNG trong thai kỳ
|
- Cho con bú giảm nguy cơ đái tháo đường về sau
|
Tổng quan điều trị lấy BN
làm trung tâm trong ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2
Tầm quan trọng của hành
vi thể chất trong 24 giờ đối với ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2
Báo cáo và cá thể hóa mục
tiêu đường huyết
Công nghệ quản lý đường
huyết
Bảng 1. Các chất gây
nhiễu kết quả đo đường huyết
Máy đo sử dụng glucose oxidase
|
Acid uric
|
Galactose
|
Xylose
|
Acetaminophen
|
L-DOPA
|
Ascorbic Acid
|
Máy đo sử dụng glucose dehydrogenase
|
Incodextrin (dùng trong thẩm phân phúc mạc)
|
Bảng 2 Các thiết bị theo
dõi đường huyết liên tục
Các thiết bị theo dõi đường huyết liên tục (CGM)
|
Loại CGM
|
Mô tả
|
CGM thời gian thực (real-time CGM, rtCGM)
|
Hệ thống CGM đo và hiển thị mức đường huyết liên tục
|
Quét CGM ngắt quãng (intermittently scanned CGM, isCGM) có
hoặc không có cảnh báo
|
Các hệ thống CGM đo mức glucose liên tục nhưng yêu cầu quét để
hiển thị và lưu trữ các giá trị glucose
|
CGM chuyên nghiệp
|
Các thiết bị CGM gắn vào BN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG tại phòng khám của
bác sĩ (hoặc được hướng dẫn từ xa) và đeo trong một khoảng thời gian gián
đoạn (thường 7-14 ngày). Người đeo thiết bị có thể nhìn thấy hoặc không thấy
dữ liệu. Dữ liệu được sử dụng để đánh giá đặc điểm và xu hướng biến thiên
đường huyết. Không giống như rtCGM và isCGM, CGM chuyên nghiệp được đặt tại
phòng khám và không thuộc sở hữu của BN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG.
|
Điều trị dùng thuốc
So sánh tương quan các
phác đồ INSULIN cho người mắc đái
tháo đường týp 1
Phương pháp tiếp cận phân
phối insulin ở những người mắc đái tháo đường týp 1
Phác đồ tiêm insulin
|
Thích hợp
|
Giảm nguy cơ hạ đường máu
|
Chi phí cao
|
Tiêm nhiều lần hàng ngày với LAA + RAA với URAA
|
+++
|
+++
|
+++
|
Phác đồ tiêm insulin thay thế, ít ưu tiên hơn
|
Tiêm nhiều lần hàng ngày với insulin NPH+RAA hoặc URAA
|
++
|
++
|
++
|
Tiêm nhiều lần hàng ngày insulin NPH + insulin tác động ngắn
(insulin thường)
|
++
|
+
|
+
|
Tiêm 2 lần/ngày insulin NPH + insulin tác động ngắn hoặc trộn
sẵn
|
+
|
+
|
+
|
Hệ thống vòng kín lưỡng dụng
|
+++++
|
+++++
|
++++++
|
Bơm insulin trong ngưỡng/dự đoán đình chỉ hạ đường huyết
|
++++
|
++++
|
++++++
|
Liệu pháp bơm insulin không tự động
|
+++
|
+++
|
++++
|
Bảng 3. Các yếu tố cần
cân nhắc khi lựa chọn thuốc trong điều trị đái tháo đường týp 2 ở người trưởng
thành
|
Hiệu lực
|
Nguy cơ hạ ĐH
|
Cân nặng
|
Tác động lên tim mạch
|
Già
|
PO/SQ
|
Tác động trên thận
|
Cân nhắc lâm sàng
|
BTMDXV
|
Suy tim
|
Tiến triển bệnh thân do ĐTĐ
|
Cân nhắc liều/sử dụng*
|
Metfomin
|
Cao
|
Không
|
Không ảnh hưởng (có thể giảm nhẹ)
|
Có thể có lợi
|
Không ảnh hưởng
|
Thấp
|
PO
|
Không ảnh hưởng
|
CCĐ: eGFR <30 mL/phút/1,73m²
|
ADR thường gặp trên đường tiêu hóa, cân nhắc chỉnh liều từ tử,
dùng dạng giải phóng kéo dài và uống cùng thức ăn để hạn chế ADR
Có
thể gây thiếu hụt B12, theo dõi định kì
|
Nhóm
ức chế SGLT-2
|
Trung
bình – cao
|
Giảm
(mức độ trung bình)
|
Có
lợi: empagliflozin, canafliflozin
|
Có
lợi: empagliflozin, canagliflozin, dapagliflozin, ertugliflozin
|
Cao
|
Có
lợi: empagliflozin, canagliflozin, dapagliflozin
|
PO
|
Có
lợi: empagliflozin, canagliflozin, dapagliflozin
|
Xem
thông tin sản phẩm để cân nhắc liều trên thận đối với từng thuốc
Tác
dụng hạ đường huyết thấp ở bệnh nhân có eGFR thấp
|
Nguy
cơ DKA, hiếm gặp ở ĐTĐ týp 2: ngưng thuốc, đánh giá và điều trị kịp thời nếu
nghi ngờ; lưu ý các yếu tố nguy cơ và biểu hiện làm sàng (bao gồm DKA cuglycacmic):
ngừng thuốc trước khi
phẫu thuật theo lịch trinh (ví dụ 3-4 ngày), trong thời gian bệnh nặng, hoặc
trong thời gian nhịn ăn kéo dài để giảm nguy cơ tiềm ẩn
Tăng
nguy cơ nhiễm trùng niệu dục
Nguy
cơ hoại tử
Fournier
Chú ý
tình trạng thể tích tuần hoàn, huyết áp, điều chỉnh các tác nhân khác ảnh
hưởng đến thể tích dịch nếu có
|
Chú
vận cụ thể GLP-1
|
Cao –
rất cao
|
Không
|
Giảm
(mức độ trung bình – rất cao)
|
Có
lợi: dulaglutide, liraglutide, semaglutide (SQ)
|
Không
ảnh hưởng
|
SQ,PO
(semaglutide)
|
Cao
|
SQ,PO
(semaglutide)
|
Lợi
ích trên thận trong các thử nghiệm tiêm mạch (chi phối bởi các kết cục
trên albumin niệu):
liraglutido
|
Nguy
cơ u tế bào C tuyển giáp với loài gặm nhắm, liên quan đến người chưa được xác
định (liraglutide, dulaglutide, exenatido ER, semaglutide)
Tư
vấn cho BN về các ADR có thể xảy ra với GI và tỉnh tạm thời của ADR này; cung
cấp hướng dẫn về việc thay đổi chế độ ăn uống đề giảm thiều ADR trên GI (giám
khẩu phần ăn, thực hành ăn uống có chủ đích (ví dụ: ngừng ăn khi no), giảm ăn
nhiều chất béo hoặc thức ăn cay]: Cân nhác việc điều chỉnh liều chậm hơn cho
những BN có nguy cơ gặp ADR trên GI
Viêm
tụy cấp đã được báo cáo trong các thử nghiệm lâm sàng nhưng mối quan hệ
nhân-quả chưa được thiết lập. Ngưng dùng thuốc nếu nghi ngờ viêm tụy cấp
Đánh
giá bệnh túi mặt nếu nghi ngờ có sỏi mật hoặc viêm túi mật
|
Không
ảnh hưởng: exenatide 1 lần/tuần, lixisenatide
|
GIP
và GLP-1RA
|
Rất
cao
|
Không
|
Giảm
(mức độ rất cao)
|
Đang
được điều tra
|
Đang
được điều tra
|
Cao
|
SQ
|
Đang
được điều tra
|
Xem
thông tin sản phẩm để cân nhắc liều trên thân
Không
cần chỉnh liều
Theo
dõi chức năng thận của bệnh nhân được báo cáo có tác dụng phụ nghiêm trọng
trên tiêu hóa khi bắt đầu hoặc tăng liều
|
Nguy
cơ u tế bào C tuyến giáp với loài gồm nhầm, liên quan đến người chưa được xác
định
Tư
vấn cho BN về các ADR có thể xảy ra với GI và tính tạm thời của ADR này: cung
cấp hướng dẫn và việc thay đổi chế độ ăn uống để giảm thiểu ADR trên Gi (giảm
khẩu phần ăn, thực hành ăn uống có chủ đích (ví dụ: ngừng ăn khi no), giảm ăn
nhiều chất béo hoặc thức ăn cay): Cần nhắc việc điều chỉnh liều chậm hơn cho
những BN có nguy cơ gặp ADR trên GÌ
Viêm
tụy cấp đã được báo cáo trong các thử nghiệm lâm sàng nhưng mối quan hệ nhân
quá chưa được thiết lập. Ngưng dùng thuốc nếu nghi ngờ viêm tụy cấp
Đánh
giá bệnh túi mật nếu nghi ngờ có sỏi mật hoặc viêm túi mật
|
Ức
chế DPP-4
|
Trung
bình
|
Không
|
Không
ảnh hưởng
|
Không
ảnh hưởng
|
Có
thể có nguy cơ saxagliptin
|
Cao
|
Pao
|
Không
ảnh hưởng
|
Cần
điều chỉnh liều theo chức năng thận (sitagliptin, saxagliptin, alogliptin);
có thể sử dụng khi suy giảm chức năng thận
Không
cần điều chỉnh liều đôi với linagliptin
|
Đau
khớp
Viêm
tụy cấp đã được báo cáo trong các thử nghiệm lâm sàng nhưng mối quan hệ
nhân-quả chưa được thiết lập. Ngưng dùng thuốc nếu nghi ngờ viêm tụy cáp
Pemphigoid
bọng nước (dự liệu hậu mại sau khi thuốc đưa ra thì trường: ngưng thuốc nếu
nghi ngờ
|
Thiazolidinedione
|
Cao
|
Không
|
Tăng
|
Có
thể có lợi: pioglitazone
|
Tăng
nguy cơ
|
Thấp
|
PO
|
Không
ảnh hưởng
|
Không
cần điều chỉnh liều
Thường
không khuyến cáo khi suy giảm chức năng thận vì có thể giữ dịch
|
Suy
tim sung huyết (ploglitazone, rosiglitazone)
Giữ
dịch (phủ; suy tim)
Lợi
ích trên bệnh nhân GNMKDR
Nguy
cơ gây xương
Tăng
cân cần nhắc dùng liều thấp hơn để giảm tình trạng tăng cân và phù ně
|
Sulfonylurea (Thế hệ 2)
|
Cao
|
Có
|
Tăng
|
Không
ảnh hưởng
|
Không
ảnh hưởng
|
PO
|
PO
|
Không
ảnh hưởng
|
Glyburide:
thường không khuyến cáo cho suy thận mạn
Glipizide
và glimepiride thận trọng khi
bắt đầu để tránh hạ đường huyết
|
FDA
cảnh báo đặc biệt về tăng nguy cơ tử vong do tim mạch dựa trên các nghiên cứu
trên nhóm sulfonylurea thế hệ cũ (tolbutamide), glimepiride cho thấy an toàn
trên tim mạch
Thận
trọng khi sử dụng trên người có nguy cơ hạ đường huyết
|
Insulin
|
Human
insulin
|
Cao-
Rất cao
|
Có
|
Tăng
|
Không
ảnh hưởng
|
Không
ảnh hưởng
|
Thấp
(SQ)
|
SQ:
hít
|
Không
ảnh hưởng
|
Dùng
liều thấp hơn khi giảm eGFR; điều chỉnh liều theo đáp ứng lâm sàng
|
Phản
ứng tại chỗ tiêm
Tăng
nguy cơ hạ đường huyết với human insulin (NPH hoặc dạng trộn sản) so với
insulin analog
|
Insulin
Analog
|
Cao
|
SQ
|
HÌNH
10. KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở BN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Figure 10.2, ADA 2023
“một thuốc ức chế ACE
(ACEI) hoặc chọn thụ thể angiotensin (ARB) được khuyến cáo điều trị tăng huyết
áp ở bệnh nhân có bệnh động mạch vành (CAD) hoặc UACR (tỷ số albumin niệu –
creatinine) 30 299mg/g creatinine và khuyến cáo mạnh với bệnh nhân có UACR
2300mg/g creatinine.
“Lợi tiểu giống thiazide,
tác động kéo dài (như chlorthalidone. indapamide) cho thấy làm giảm các
biến cố tim mạch, được ưa dùng. …Thuốc chọn kênh calci (CCB) dihydropyridine
HA: huyết áp
HÌNH 11. CÁCH TIẾP CẬN ĐỂ GIẢM NGUY
CƠ VỚI LIỆU PHÁP SGLT2I HOẶC GLP-1 RA KẾT HỢP DỰ PHÒNG TRUYỀN THỐNG
Figure 10.3, ADA 2023
*ASCVD được định nghĩa là
có tiền sử hội chứng vành cấp hay Mi, đau thắt ngực ổn định/không ổn định, bệnh
mạch vành có hoặc không có tái thông mạch, những trường hợp tái thông động mạch
khác, đột quỵ, bệnh động mạch ngoại biên được cho là có nguồn gốc xơ vữa động
mạch
*DKD là một chẩn đoán lâm
sàng biểu hiện bởi sự giảm eGFR, sự hiện diện của albumin niệu hoặc cả hai Xem
xét SGLT2i khi bệnh nhân có ASCVD, HF, DKD hay có nguy cơ cao của ASCVD. Xem
xét GLP-1RA khi bệnh nhân có ASCVD hay có nguy cơ cao của ASCVD
Bệnh nhân có nguy cơ cao
ASCVD bao gồm người bị tổn thương cơ quan đích như phì đại thất trái, bệnh võng
mạc hay có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch (ví dụ: tuổi già, cao huyết áp, béo
phì…) Hầu hết bệnh nhân tham gia thử nghiệm dùng metformin như là thuốc cơ bản
để hạ đường huyết ASCVD = bệnh tim mạch do xơ vữa; CV = tim mạch; DKD = bệnh
thân ĐTĐ, eGFR = độ lọc cầu thân ước tính; Hồ = suy tim; MI = nhồi máu cơ tim
Tổng hợp kết quả các
nghiên cứu về nhóm thuốc SGLT-2I và GLP-1 ra
Bảng 4. Thuốc chủ vận thụ
thể GLP-1
Kết quả về tim mạch và tim – thận từ các thí nghiệm của thuốc
chú vận thụ thể GLP-1
|
|
ELIXA
|
LEADER
|
SUSTAIN-6’
|
EXSCEL
|
REWIND
|
PIONEER-6
|
(n= 6,068)
|
(n= 9,340)
|
(n= 3,297)
|
(n= 14,752)
|
(n=9,901)
|
(n= 3,183)
|
Can thiệp
|
Lixisenatide/giả dược
|
Liraglutide/ giả dược
|
Semaglutide tiêm SC/ giả dược
|
Exenatide 1 lần mỗi tuần/ giả dược
|
Dulaglutide/ giả dược
|
Semaglutide uống/ giả dược
|
Tiêu chí lựa chọn chính
|
ĐTĐ týp 2 và tiền sử hội chứng vành cấp (<180 ngày)
|
ĐTĐ týp và có bệnh lý nền tim mạch, bệnh thận mạn hoặc suy tim
ở bênh nhân >=60 tuổi
|
ĐTĐ tysp 2 và có bệnh lý nền tim mạch, suy tim hoặc bệnh thận
mạn ở BN >=50 tuổi hoặc nguy cơ tim mạch ở BN >=60 tuổi
|
ĐTĐ týp 2 có hoặc không có bệnh lý nền tim mạch
|
ĐTĐ tysp 2 và tiền sử biến cố ASCVD hoặc có các yếu tố nguy cơ
ASCVD
|
ĐTĐ týp 2 và nguy cơ tim mạch cao (>= 50 tuổi có bệnh tim
mạch hoặc bệnh thận mạn hoặc tuổi >=60 chỉ có các yếu tố nguy cơ tim mạch)
|
Tiêu chí lựa chọn về A1C (%)
|
5.5-11.0
|
≥7.0
|
≥7.0
|
6.5-10.0
|
≤9.5
|
Không có
|
Tuổi (năm)
|
60.3
|
64.3
|
64.6
|
62
|
66.2
|
66
|
Chủng tộc (% da trắng )
|
75.2
|
77.5
|
83.0
|
75.8
|
75.7
|
72.3
|
Giới tính (% nam)
|
69.3
|
64.3
|
64.6
|
62
|
66.2
|
66
|
Thời gian mắc ĐTĐ (năm)
|
9.3
|
12.8
|
13.9
|
12
|
10.5
|
14.9
|
Thời gian theo dõi trung vị (năm)
|
2.1
|
3.8
|
2.1
|
3.2
|
5.4
|
1.3
|
Sử dụng stalin (%)
|
93
|
72
|
73
|
74
|
66
|
85.2 (tính tất cả các thuốc hạ lipid máu)
|
Sử dụng metformin (%)
|
66
|
76
|
73
|
77
|
81
|
77.4
|
CVD/CHF trước đó (%)
|
100/22
|
81/18
|
60/24
|
73.1/16.2
|
32/9
|
84.7/12.2
|
Mức A1C trung bình ban đầu (%)
|
7.7
|
8.7
|
8.7
|
8.0
|
7.4
|
8.2
|
Khác biệt A1C trung bình giữa các nhóm khi kết thúc điều trị
(%)
|
-0.3ˆ
|
-0.4ˆ
|
-0.7 hoặc -1.0↑
|
-0.53ˆ
|
-0.61ˆ
|
-0.7
|
Năm bắt đầu/báo cáo
|
2010/2015
|
2010/2016
|
2013/2016
|
2010/2017
|
2011/2019
|
2017/2019
|
Tiêu chí chính
|
4-P MACE 1.02 (0.89-1.17)
|
3-P MACE 0.87 (0.78-0.97)
|
3-P MACE 0.74 (0.58-0.95)
|
3-P MACE 0.91 (0.83-1.00)
|
3-P MACE 0.88 (0.79-0.99)
|
3-P MACE 0.79 (0.57-1.11)
|
Tiêu chí phụ quan trong
|
MACE mở rộng (0.90-1.11)
|
MACE mở rộng (0.81-0.96)
|
MACE mở rộng 0.74 (0.62-0.89)
|
Các tiêu phí riêng lẻ của MACE (xem bên dưới)
|
Tiêu chí gộp về biến cố trên mạch máu nhỏ (tiêu chí trên mắt
hoặc thận) 0.87 (0.79-0.95)
|
MACE mở rộng hoặc nhập viện do suy tim 0.82 (0.6-1.10)
|
Tử vọng do tim mạch
|
0.98 (0.78-1.22)
|
0.78 (0.66-0.93)
|
0.98(0.65-1.48)
|
0.88 (0.76-1.02)
|
0.91 (0.78-1.06)
|
0.49 (0.27-0.92)
|
Nhồi máu cơ tim
|
1.03 (0.87-1.22)
|
0.86 (0.73-1.00)
|
0.74 (0.51-1.08)
|
0.97 (0.85-1.10)
|
0.96 (0.79-1.15)
|
1.18 (0.73-1.90)
|
Đột quỵ
|
1.12 (0.79-1.58)
|
0.86 (0.71-1.06)
|
0.61 (0.38-0.99)
|
0.85 (0.70-1.03)
|
0.76 (0.61-0.95)
|
0.74 (0.35-1.57)
|
Nhập viện do suy tim
|
0.96 (0.75-1.23)
|
0.87 (0.73-1.05)
|
1.11 (0.77-1.61)
|
0.94 (0.78-1.13)
|
0.93 (0.77-1.12)
|
0.86 (0.48-1.55)
|
Nhập viện do đau thắt ngực không ổn định
|
1.11 (0.47-2.62)
|
0.98 (0.76-1.26)
|
0.82 (0.47-1.44)
|
1.05 (0.94-1.18)
|
1.14 (0.84-1.54)
|
1.56 (0.60-4.01)
|
Tử vong do mọi nguyên nhân
|
0.94 (0.78-1.13)
|
0.85 (0.74-0.97)
|
1.05 (0.74-1.50)
|
0.86 (0.77-0.97)
|
0.90 (0.80-1.01)
|
0.51 (0.31-0.84)
|
Trầm trọng hơn bệnh nhân
|
|
0.78 (0.67-0.92)
|
0.64 (0.46-0.88)
|
|
0.85 (0.77-0.93)
|
|
Table 10.38, ADA 2023
Không
được đánh giá báo cáo, ASCVD, bệnh tim mạch do xơ vữa; CHE, suy tim sung
huyết, CVD, bệnh tim mạch; GLP-1, glucagon like peptide 1; MACE, biến cố tim
mạch nghiêm trọng, JP MACE, tiêu chí góp gồm tử vong từ vong do tim mạch,
nhồi máu cơ tim không từ vong, và đột quy không tử vong; 4-P MACE; tiêu chỉ
gộp gồm 3 P MACE và nhập viện do đau thắt ngực không ổn định. Đủ hiệu học để
loại trừ HR 18, giả thuyết vượt trội không xác định trước. Từ Tuổi được báo
cáo là giá trị trung bình trong thì cả các thử nghiệm; thời + Sự khác biệt có
ý nghĩa và A16 giữa các nhóm (P. 0.05) gian mắc bệnh ĐTĐ được báo cho là giá
trị trung bình trong tất cả các thử nghiệm ngoại trừ EXSCEL được báo cáo với
giá trị trung và TAIC thay đổi 0.66.. với liều 0.5 mg và 1.05%, với liều 1 me
somaglunde .Kết quả được báo cáo là HR 195 CH Tí Tiêu chi trầm trọng hơn bệnh
thận được định nghĩa trọng thử nghiệm LEADER và SUSTAIN-6 là xuất hiện tỷ lệ
albumirverealnin niệu (ACR) > 300 mang creatinin hoặc tăng gấp đôi mức
creatinin huyết thanh và 9GER 245 mL phanh Tâm, cần siêu pháp thay thế thân
liên tục, hoặc tử vong do bệnh thận, trong thử nghiệm REWIND là mới xuất hiện
albumin niệu đại thể, giảm liên tục từ 30% trở lớn so với ban đầu hoặc cần
liệu pháp thay thế thận mạn tính. Trầm trọng hơn bệnh thận là một tiểu chí
thăm dò được xác định trước khi tiến hành trong thử nghiệm LEADER, SUSTAIN-6
VÀ REWIND
|
Bảng 5. Thuốc ức chế
SGLT-2
Kết quả về tim mạch và tim-thận từ các thử nghiệm của thuốc ức
chế SGLT-2
|
|
EMPA-REG outcome
|
CANVAS Program
|
DECLARE-TIMI 58
|
CREDENCE
|
DAPA-CKD
|
VERTIS CV
|
DAPA-HF
|
EMPEROR-Reduced
|
EMPEROR-Preserved
|
Deliver
|
n=7,020
|
n=10,142
|
n=17,160
|
n=4,401
|
n=4,304; 2,906 mắc ĐtĐ
|
n=8,246
|
n=4,744; 1,983 mắc ĐtĐ
|
n= 3,370; 1,856 mắc ĐTĐ
|
n= 5,988; 2,938 mắc ĐtĐ
|
n=6,263; 2,807 mắc ĐTĐ
|
Can thiệp
|
Empagliflozin/giẩ dược
|
Canagliflozin/giả dược
|
Dapagliflozin/giả dược
|
Canagliflozin/giả dược
|
Dapagliflozin/giả dược
|
Ertuglifozin/giả dược
|
Dapagliflozin/giả dược
|
Empagliflozin/giả dược
|
Empagliflozin/giả dược
|
Dapagliflozin/giả dược
|
Tiêu chí lựa chọn chính
|
ĐTĐ týp 2 và có bệnh lý nền tim mạch
|
ĐTĐ týp 2 và có bệnh lý nền tim mạch ở BN ≥30 tuổi hoặc có hơn
2 yếu tố nguy cơ tim mạch ở BN ≥50 tuổi.
|
ĐTĐ týp 2 và đã có ASCVD hoặc nhiều yếu tố nguy cơ ASCVD
|
ĐTĐ týp 2 và bệnh thận có albumin niệu
|
Bênh thận có albumin niệu, mắc hoặc không mắc ĐTĐ
|
ĐTĐ týp 2 và ASCVD
|
Suy tim NYHA II, III hoặc IV và phân suất tổng máu ≤40%, mắc
hoặc không mắc ĐTĐ
|
Suy tim NYHA II, III hoặc IV và phân suất tổng máu ≤40%, mắc
hoặc không mắc ĐTĐ
|
Suy tim NYHA II, III, hoặc IV và phân suất tổng máu ≥40%
|
Suy tim NYHA II, III, hoặc IV và phân suất tổng máu ≥40%, mắc
hoặc không mắc ĐTĐ
|
Tiêu chí lựa chọn về A1C (%)
|
7.0-10.0
|
7.0-10.5
|
≥6.5
|
6.5-12
|
–
|
7.0-10.5
|
–
|
–
|
–
|
–
|
Tuổi (năm)
|
63.1
|
63.3
|
64.0
|
63
|
61.8
|
64.4
|
66
|
67.2, 66.5
|
71.8,71.9
|
71.7
|
Chủng tộc (% da trắng)
|
72.4
|
78.3
|
79.6
|
66.6
|
53.2
|
87.8
|
70.3
|
71.1, 69.8
|
76.3, 75.4
|
71.2
|
Giới tính (% nam)
|
71.5
|
64.2
|
62.6
|
66.1
|
66.9
|
70
|
76.6
|
76.5,75.6
|
55.4, 55.3
|
56.1
|
Thời gian mắc ĐTĐ (năm)
|
57%>10
|
13.5
|
11.0
|
15.8
|
|
12.9
|
|
|
|
|
Thời gian theo dõi trung vị (năm)
|
3.1
|
3.6
|
4.2
|
2.6
|
2.4
|
3.5
|
1.5
|
1.3
|
2.2
|
2.3
|
Sử dụng statin (%)
|
77
|
75
|
75 (statin hoặc ezertimib)
|
69
|
64.9
|
–
|
–
|
–
|
68.1, 68.8
|
–
|
Sử dụng metformin (%)
|
74
|
77
|
82
|
57.8
|
29
|
|
51.2% (trong tổng số bệnh nhân ĐTĐ)
|
–
|
–
|
–
|
CVD/CHF trước đó (%)
|
99/10
|
65.6/14.4
|
40/10
|
50.4/14.8
|
37.4/10.9
|
99.9/23.1
|
100% mắc CHF
|
100% mắc CHF
|
100% mắc CHF
|
100% mắc CHF
|
Mức A1C trung bình ban đầu (%)
|
8.1
|
8.2
|
8.3
|
8.3
|
7.1% (7.8% ở những BN mắc ĐTĐ)8.2
|
–
|
–
|
–
|
–
|
6.6
|
Khác biệt A1C trung bình giữa các nhóm khi kết thúc điều trị
(%)
|
-0.3
|
-0.58
|
-0.43
|
-0.31
|
N/A
|
(-0.48)-(-0.5)
|
N/A
|
N/A
|
–
|
–
|
Năm bắt đầu/báo cáo
|
2010/2015
|
2009/2017
|
2013/2018
|
2017/2019
|
2017/2020
|
2013/2020
|
2017/2019
|
2017/2020
|
2017/2020
|
2018/2022
|
Tiêu chí chính
|
3-P MACE 0.86 (0.74-0.99)
|
3-P MACE 0.86 (0.75-0.97)
|
3-P MACE 0.93 (0.84-1.03)
Tử
vong do bệnh tim mạch hoặc nhập viện do suy tim 0.83 (0.73-0.95)
|
ESRD,
gấp đôi creatinihe, hoặc tử vong do bệnh thận hoặc bệnh tim mạch 0.70
(0.59-0.82)
|
Giảm
≥50% eGFR, ESRD hoặc tử vong do bệnh thận hoặc bệnh tim mạch 0.61 (0.51-0.72)
|
3-P
MACE 0.97 (0.85-1.11)
|
Trầm
trọng hơn hơn suy tim hoặc tử vong do bệnh tim mạch 0.74 (0.65-0.85). Kết quả
không khác biệt giữa có/không mắc ĐTĐ
|
Tử
vong do bệnh tim mạch hoặc nhập viện do suy tim 0.75 (0.65-0.86)
|
Tử
vong do bệnh tim mạch hoặc nhập viện do suy tim 0.75 (0.69-0.90)
|
Tử
vong do bệnh tim mạch hoặc tiến triển nặng suy tim 0.82 (0.73-0.92)
|
Tiêu
chí phụ quan trọng
|
4-P MACE
0.89 (0.78-1.01)
|
Tử
vong do mọi nguyên nhân hoặc do bệnh tim mạch (xem bên dưới )
|
Tử
vong do mọi nguyên nhân 0.93 (0.82-1.04)
|
Tử
vong do bệnh tim mạch hoặc nhập viện do suy tim 0.69 (0..57-0.83) 3-P MACE
0.80 (0.67-0.95)
|
Giảm
≥50% eGFR, ESRD hoặc tử vong do bệnh thận 0.57 (0.45-0.68)
|
Tử
vong do bệnh tim mạch hoặc nhập viện do suy tim 0.88 (0.75-1.03)
|
Tử
vong do bệnh tim mạch hoặc nhập viện do suy tim 0.75 (0.65-0.85)
|
Tổng
BN nhập viện do suy tim 0.70 (0.58-0.85)
|
Tổng
BN nhập viện do suy tim (lần đầu và tái phát) 0.73 (0.61-0.88)
|
Tổng
BN tử vong do bệnh tim mạch và tiến triển nặng suy tim 0.77 (0.67-0.89)
|
|
|
|
|
Tiêu
chí gộp trên thận (giảm ≥40% tỷ lệ eGFR xuống <60 mL/phút/1.73 m², mới mắc
ESRD, hoặc tử vọng do bệnh nhân hoặc do bênh tim mạch 0.76 (0.67-0.87)
|
Tử
vong do bệnh tim mạch hoặc nhập viện do suy tim 0.71 (0.55-0.92) Tử vong do
mọi nguyên nhân 0.69 (0.53-0.88)
|
Tử
vong do bệnh tim mạch 0.92 (0.77-1.11)
Tử
vong do bệnh thận, liệu pháp thy thế thận, hoặc gấp đôi creatinine 0.81
(0.63-1.04)
|
Thay
đổi độ dốc trung bình của eGFR 1.73 (1.10-2.37)
|
Tỷ lệ
giảm eGFR (-1.25 với -2.62 mL/phút/1.73m², Ρ <0.001)
|
Thay
đổi tổng điểm triệu chứng (TSS) KCCQ trong tháng 8 1.11 (1.03-1.21)
Thay
đổi KCCQ TSS trung bình 2.4 (1.5-3.4)
Tử
vong do mọi nguyên nhân 0.94 (0.83-1.07)
|
Tử
vong do bệnh tim mạch
|
0.62
(0.90.77)
|
0.87
(0.72-1.06)
|
0.98
(0.82-1.17)
|
0.78
(0.61-1.00)
|
0.81
(0.58-1.12)
|
0.92
(0.77-1.11)
|
0.82
(0.69-0.98)
|
0.92
(0.76-1.09)
|
0.91
(0.76-1.09)
|
0.88
(0.74-1.05)
|
Nhồi
máu cơ tim
|
0.87
(0.70-1.09)
|
0.89
(0.73-1.09)
|
0.89
(0.77-1.01)
|
–
|
|
1.04
(0.86-1.26)
|
–
|
–
|
–
|
–
|
Đột
quỵ
|
1.18
(0.89-1.56)
|
0.87
(0.69-1.09)
|
1.01
(0.84-1.21)
|
–
|
|
1.06
(0.82-1.37)
|
–
|
–
|
–
|
–
|
Nhập
viện do suy tim
|
0.65
(0.50-0.85)
|
0.67
(0.52-0.87)
|
0.73
(0.61-0.88)
|
0.61
(0.47-0.80)
|
|
0.70
(0.54-0.90)
|
0.70
(0.59-0.83)
|
0.69
(0.59-0.81))
|
0.73
(0.61-0.88)
|
0.77
(0.67-0.89)
|
Nhập
viện do đau thắt ngực không ổn định
|
0.99
(0.74-1.34)
|
–
|
–
|
–
|
–
|
–
|
–
|
–
|
–
|
–
|
Tử
vong do mọi nguyên nhân
|
0.68
(0.57-0.82)
|
0.87
(0.74-1.01)
|
0.93
(0.82-1.04)
|
0.83
(0.68-1.02)
|
0.69
(0.53-0.88)
|
0.93 (0.80-1.08)
|
0.83
(0.71-0.97)
|
0.92
(0.77-1.10)
|
1.00
(0.87-1.15)
|
0.94
(0.83-1.07)
|
Trầm
trọng hơn bệnh thân
|
0.61
(0.53-0.70)
|
0.60
(0.47-0.77)
|
0.53
(0.43-0.66)
|
(Xem
tiêu chí chính)
|
(Xem
tiêu chí chính)
|
(Xem
tiêu chí phụ)
|
0.71
(0.44-1.16)
|
Tiêu
chí chính gộp trên thận 0.50 (0.32-0.77)
|
Tiêu
chí chính gộp trên thận ** 0.95 (0.73-1.24)
|
–
|
Table 10 3C, chapter 10.
ADA 2022. Kết quả tim mạch và tim thân từ các thử nghiệm thuốc ức chế SGL-2
không được đánh giá/báo cáo. ASCVD, bệnh tim mạch do xe vừa: CHI, suy tim sung
huyết: CVD, bệnh tim mạch; eGFR; độ lọc cầu thận ước tỉnh; ESRD, bệnh thận giai
đoạn cuối SGLTZ hình đồng vận chuyển ra Eucose Z: NHA. HIỆU Hội Tin New TƯỚC
MACE, biến cố tim mạch nghiêm trọng : 3P MACL, tiêu chỉ gộp gồm tử vong tử vong
do tim mạch, nhồi máu cơ tim không từ vơng, và đột quy không tử vong. 4. PMACE,
tiêu chỉ gộp gồm JP MACE và nhập viện do đau thắt ngực không ổn định * Dân số
chung của nghiên cứu EMPEROR-Reduced được chia thành sử dụng empagliflozin hoặc
giải được – Tuổi được báo cáo là giá trị trung bình trong tất cả các thử
nghiệm; thời gian mắc ĐTD được báo cáo là giá trị trung bình trong các thử
nghiệm ngoại trừ EMA-REG OUTCOME được báo cáo với tỷ lệ phần trăm Bi mắc ĐTD 20
năm và DECLARE TIM SE được báo cáo với giá vị
Sự khác biệt có ý nghĩa
về AIC giữa các nhóm { P<0.05)
* Mức thay đổi 0.3 ALC
trong thử nghiệm EMPA. REG OUTCOME dựa trên kết quả gộp từ 2 biểu (0.24% với
lầu 107 và 0.35% với liều 25mg empagliflozin)
Kết quả được bo cot HR
(95% CI)
Tiêu chí trầm trọng hơn
bệnh thân được định nghĩa khác nhau giữa các thử nghiệm SO SÁNH TƯƠNG QUAN CÁC
PHÁC ĐỒ INSULIN CHO NGƯỜI MẶC ĐẠI THẢO DƯƠNG TẬP 1
Tiêu chỉ gộp của thử
nghiệm EMPEROR-Preserved. Thời gian lần đầu chơi thân nhân tạo, phép thân eGFR
giảm liên tục 240%, eGFR duy trì <15 ml/phi/1.73 mà đối với BN có eGFR ban
đầu 230 m/phi/1,73 m
Quản lý bệnh nhân thận
mạn
Khuyến cáo
|
Mức độ khuyến cáo
|
11.1a. Đánh giá albumin niệu (ví dụ: tỷ lệ albumin/creatinin
niệu) và eGFR hằng năm ở BN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG týp 1 25 năm và tất cả BN ĐÁI THÁO
ĐƯỜNG týp 2 bất kể điều trị.
|
B
|
11.1a. Đánh giá albumin niệu (ví dụ: tỷ lệ albumin/creatinin
niệu) và eGFR hằng năm ở BN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG týp 1 25 năm và tất cả BN ĐÁI THÁO
ĐƯỜNG týp 2 bất kể điều trị.
|
B
|
11.2. Tối ưu hóa việc kiểm soát đường huyết để làm giảm nguy
cơ hoặc làm chậm tiến triển của bệnh thận man.
|
A
|
11.3. Tối ưu hóa kiểm soát huyết áp và giảm mức dao động của
huyết áp để giảm nguy cơ hoặc làm chậm tiến triển bệnh thận mạn
|
A
|
11.4a BN không mang thai mắc ĐÁI THÁO ĐƯỜNG và tăng huyết áp.
ACEI hoặc ARB được khuyến cáo cho BN tăng albumin niệu vừa phải (tỷ lệ
albumin-creatinin trong nước tiểu 30–299 mg/g creatinine) và được khuyến cáo
mạnh cho BN tăng albumin niệu nghiêm trọng (tỷ lệ albumin-creatinin trong
nước tiểu 2300 mg/g creatinine) và hoặc eGFR <60 mL/phút/1,73 m2,
|
B, A
|
11.4b Theo dõi định kỳ nồng độ creatinin và kali máu để phát
hiện tình trạng tăng creatinin và tăng kali mẫu khi sử dụng ACEI, ARB và
thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA) hoặc tỉnh trạng hạ kali máu
khi sử dụng thuốc lợi tiểu.
|
B
|
11.4C ACEI hoặc ARB không khuyến cáo cho dự phòng bệnh thận
mạn liền phát ở bệnh BN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG có HẠ bình thương, tỷ lệ
albumin/creatinin trong nước tiểu bình thường (<30 mg/g) và eGFR binh
thường.
|
A
|
11.4d Không dừng thuốc ức chế hệ renin angiotensin ở BN tăng
creatinin huyết thanh (s30%) khi không giảm thể tích tuần hoàn.
|
A
|
11.5a Ở BN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG týp 2 kèm bệnh thận ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
với eGFR 220 ml/phút/1,73 mã và albumin niệu 2200 mg/g, khuyên cáo sử dụng
SGLT2i để giảm tiến triển bệnh thận mạn và biến cố tìm mạch.
|
A
|
11.5b Ở BN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG týp 2 kèm bệnh thận ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
với eGFR 220 ml/phút/1,73 m và albumin niệu dao động từ ngưỡng bình thường
đến 200 mg/g, khuyến cáo sử dụng SGLT2i để giảm tiến triển bệnh thận mạn và
biến cố tim mạch.
|
B
|
11.5c Ở BN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG týp 2 kèm bệnh thận ĐÁI THÁO ĐƯỜNG,
cân nhắc sử dụng thêm SGLT2i (nếu eGFR 220 ml/phút/ 1,73 m2), GLP-1 RA hoặc
chất đối kháng thụ thể mineralocorticoid không steroid (MRA) (nếu eGFR 225
ml/phút/1,73 m) để giảm nguy cơ mắc biến cố tim mạch.
|
A
|
11.5d Ở BN mắc bệnh thận mạn và albumin niệu có nguy cơ cao
mắc các biến cố tim mạch hoặc tiến triển bệnh thận mạn, sử dụng thuốc đối
kháng thụ thể mineralocorticoid không steroid (MRA) cho thấy hiệu quả giảm
tiến triển bệnh thận mạn và các biến cố tim mạch trong các thử nghiệm lâm
sàng.
|
A
|
11.6. Ở BN suy thận mạn có albumin niệu 2300 mg/g: Khuyến cáo
giảm 230% mg/g albumin niệu để làm chậm tiến triển của bệnh thận mạn.
|
B
|
11.7. Đối với BN mắc bệnh thận mạn tính giai đoạn 3 trở lên
không chạy thận nhân tạo, lượng protein trong chế độ ăn nên đặt mục tiêu là
0,8 g/kg trọng lượng cơ thể mỗi ngày.
Đối
với những bệnh nhân chạy thận nhân tạo, nên cân nhắc lượng protein ăn vào ở
mức cao hơn vì việc tiêu hao năng lượng protein là một vấn đề lớn ở một số BN
chạy thận nhân tạo.
|
A, B
|
11.8
BN nên được chuyển đến bác sĩ chuyên khoa thận để đánh giá nếu liên tục tăng
nồng độ albumin trong nước tiểu và/hoặc liên tục giảm eGFR và nếu eGFR <30
mL/phút/1,73 m2
|
A
|
11.9
Kịp thời chuyển đến bác sĩ chuyên khoa thận không chắc chắn về nguyên nhân
của bệnh thận, khô khăn trong vấn để quản lý và bệnh thận tiến triển nhanh
chóng.
|
A
|
Các biến chứng mạch máu
nhỏ và chăm sóc bàn chân
Đối tượng chăm sóc đặc
biệt
Khuyến cáo
|
Mức độ bằng chứng
|
12.1. Tối ưu hóa việc kiểm soát đường huyết để để nguy cơ hoặc
làm chậm sự tiến triển của bệnh võng mạc ĐÁI THÁO ĐƯỜNG.
|
A
|
12.2. Tối ưu hóa việc kiểm soát huyết áp và lipid huyết thanh
để giảm nguy cơ hoặc làm chậm sự tiến triển của bệnh võng mạc ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
|
A
|
12.3. Người trưởng thành mắc ĐÁI THÁO ĐƯỜNG typ 1 nên kiểm tra
giãn đồng tử ban đầu và khám mắt toàn diện | bởi bác sĩ nhãn khoa hoặc chuyên
viên đo thị lực trong vòng 5 năm sau khi khởi phát ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
|
B
|
12.4. Bệnh nhân ĐÁI THÁO ĐƯỜNG týp 2 nên kiểm tra giãn đồng tử
ban đầu và khám mắt toàn diện bởi bác sĩ nhân khoa hoặc chuyên viên đo thị
lực tại thời điểm chẩn đoán ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
|
B
|
12.5. Nếu không có bằng chứng về bệnh lý võng mạc trong một
hoặc nhiều lần khám mắt hàng năm và đường huyết được kiểm soát tốt thì có thể
cân nhắc sàng lọc 1-2 năm 1 lần ăn. Nếu đang mắc bắt kỳ mức độ nào của bệnh
võng mạc ĐÁI THÁO ĐƯỜNG kiểm tra tình trạng võng mạc giãn tiếp theo nên được
bác sĩ nhãn khoa hoặc chuyên viên đo thị lực lập lại ít nhất hàng năm 5. Nếu
bệnh võng mạc do ĐÁI THÁO ĐƯỜNG đang tiến triển hoặc đe dọa đến thị lực việc
kiểm tra sẽ được yêu cầu thường xuyên hơn.
|
B
|
12.6 Các chương trình sử dụng chụp ảnh võng mạc (với chức năng
đọc từ xa hoặc sử dụng công cụ đánh giá đã được xác thực) để cải thiện khả
năng tiếp cận các chiến lược tầm soát phù hợp với bệnh võng mạc ĐÁI THÁO
ĐƯỜNG. Các chương trình cần cung cấp các lộ trình chuyển tuyến kịp thời để
khám mắt toàn diện khi có chỉ định
|
B
|
12.7. BN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG týp 1 hoặc týp 2 có kế hoạch mang thai
hoặc đang mang thai nên được tư vấn về nguy cơ phát triển và/hoặc tiến triển
của bệnh võng mạc ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
|
B
|
12.8. BN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG týp 1 hoặc týp 2 trước khi mang thai
hoặc trong 3 tháng đầu nên kiểm tra mắt, tùy theo mức độ bệnh lý võng mạc
được chỉ định tiếp tục theo dõi mỗi 3 tháng và 1 năm sau sinh
|
B
|
12.9. Kịp thời chuyển bệnh nhân bị phù hoàng điểm do ĐÁI THÁO
ĐƯỜNG ở bất kỳ mức độ nào bệnh võng mạc ĐÁI THÁO ĐƯỜNG không tăng sinh mức độ
trung bình hoặc nặng ( tiền thân của bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh) hoặc
bất kỳ bệnh võng mạc ĐÁI THÁO ĐƯỜNG tăng sinh nào đến bác sĩ nhãn khoa có
kiến thức và kinh nghiệm trong việc quản lý bệnh võng mạc ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
|
A
|
12.10. Liệu pháp quang đồng toàn võng mạc laser được chỉ định
để giảm nguy cơ mất thị lực ở những bệnh nhân có nguy cơ cao mắc bệnh võng
mạc ĐÁI THÁO ĐƯỜNG tăng sinh và trong một số trường hợp, bệnh võng mạc tiểu
đường không tăng sinh nặng
|
A
|
12.11. Tiêm nội nhãn yếu tố chế tăng trưởng nội mô mạch máu là
một lựa chọn thay thế hợp lý cho quang đông bằng laser truyền thống cho một
số bệnh nhân mắc bệnh võng mạc ĐÁI THÁO ĐƯỜNG tăng sinh và làm giảm nguy cơ
mất thị lực
|
A
|
12.12. Tiêm nội nhãn yếu tố ức chế tăng trưởng nội mô mạch máu
được chỉ định là phương pháp điều trị đầu tay cho hầu hết các trường hợp bị
phù hoàng điểm do ĐÁI THÁO ĐƯỜNG liên quan đến trung tâm hồ mắt và suy giảm
thị lực
|
A
|
12.13. Sự hiện diện của bệnh võng mạc không phải là chống chỉ
định của liệu pháp Aspirin để bảo vệ tim
mạch vì Aspirin không làm tăng nguy cơ xuất huyết võng mạc
|
A
|
12.14. Tất cả bệnh nhân nên được đánh giá bệnh lý thần kinh
ngoại biến do ĐÁI THÁO ĐƯỜNG kể từ khi chẩn đoán ĐÁI THÁO ĐƯỜNG týp 2 và 5
năm sau khi chẩn đoán ĐÁI THÁO ĐƯỜNG týp 1 và ít nhất hàng năm sau đó
|
A
|
12.15. Tầm soát bệnh đa dây thần kinh ngoại biên đối xứng ở
ngọn chi nên hỏi kỹ bệnh sử và khám nhiệt độ hoặc cảm giác đau (chức năng sợi
thần kinh nhỏ) và cảm giác rung bằng âm thoa 128 Hz (chức năng sợi thần kinh
lớn), tất cả bệnh nhân nên được kiểm tra hàng năm với test monofilament 10 g
để xác định bàn chân có nguy cơ bị loét và cắt cụt chi
|
A
|
12.16. Tầm soát bệnh đa dây thần kinh ngoại biên đối xứng ở
ngọn chi nên hỏi kĩ bệnh sử và khám nhiệt độ hoặc cảm giác (chức năng sợ thần
kinh nhỏ) và cảm giác rung bằng âm thoa 128 Hz (chức năng dây thần kinh lớn).
Tất cả BN được kiểm tra hàng năm với test monofilament 10g để xác định | bàn
chân có nguy cơ bị loét và cắt cụt chi
|
B
|
12.17 Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh lý thần kinh thực
vật nên được đánh giá ở những BN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG bắt đầu từ khi chẩn đoán ĐÁI
THÁO ĐƯỜNG týp 2 và sau 5 năm được chẩn đoán ĐÁI THÁO ĐƯỜNG týp 1 và ít nhất
mỗi nằm sau đó và có bằng chứng về các biến chứng vi mạch khác đặc biệt là
bệnh thận và bệnh thần kinh ngoại biên do bệnh ĐÁI THÁO ĐƯỜNG. Sàng lọc có
thể bao gồm hỏi về chóng mặt khi đứng, ngất hoặc da khô nứt ở tứ chi. Các dấu
hiệu của bệnh lý thần kinh tự chủ bao gồm hạ huyết áp tư thế đứng, nhịp tim
nhanh khi nghỉ ngơi, hoặc bằng chứng khô hoặc nút da ngoại biên.
|
E
|
12.18,Tối ưu hóa kiểm soát đường huyết để ngăn ngừa hoặc làm
chậm sự phát triển của bệnh thần kinh ở những BN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG typ 1. A và
làm chậm sự tiến triển của bệnh thần kinh ở những BN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG týp 2.
|
C
|
12.18. Tối ưu hóa việc kiểm soát huyết áp và lipid máu để giảm
nguy cơ hoặc làm chậm sự tiến triển của bệnh thần kinh do ĐÁI THÁO ĐƯỜNG.
|
B
|
12.19. Đánh giá về điều trị bệnh nhân để giảm đau liên quan
đến bệnh thần kinh ngoại vi II hay đo ĐÁI THÁO ĐƯỜNG và các triệu chứng của bệnh
thần kinh tự chủ và để cải thiện chất lượng cuộc sống
|
E
|
12 20. Gabapentinoids, chất ức chế tái
hấp thu serotoni-norepinephrine, thuốc chống trầm cảm ba vòng và thuốc
chẹn kênh natri được khuyến cáo là phương pháp điều trị bằng thuốc ban đầu
cho bệnh đau thần kinh ở BN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG.
|
A
|
12.20. Chuyển đến bác sĩ thần kinh hoặc chuyên gia về đau khi
bác sĩ không kiểm soát được cơn đau trong phạm vi hành nghề.
|
E
|
12.21. Khám toàn diện bàn chân ít nhất 1 năm 1 lần để đánh giá
các yếu tố nguy cơ gây loét và cắt cụt chi.
|
B
|
12 22. BN có bằng chứng mất cảm giác hoặc có vết loét trước đó
hoặc cắt cụt chi nên được kiểm tra bàn chân mỗi lần thăm khám
|
B
|
12.23. Có tiền sử nét cắt cụt chỉ bàn chân Charcot, nang mạch
hoặc phẫu thuật mạch máu, hút thuốc lá, bệnh võng mạc và bệnh thận và đánh
giá các tiêu chí hiện tại của bệnh thần kinh (đau, rát, tê) và bệnh mạch máu
(mỗi chân, đau cách quãng)
|
B
|
12.24. Việc kiểm tra phải bao gồm kiểm tra da, đánh giá dị tật
bàn chân, thần kinh (kiểm tra 10 g monofilament với ít nhất 1 đánh giá khác
nhau: đầu, tận, nhiệt độ, độ rung) và đánh giá mạch máu, bao gồm cả mạch ở
chân và bàn chân.
|
B
|
12.25. Sàng lọc ban đầu đối với bệnh động mạch ngoại vi nên
bao gồm đánh giá mạch ở chi dưới, thời gian đỗ đầy mao mạch, da chân đỏ ở vị
trí phụ thuộc, da nhợt khi nâng chân cao và thời gian đỗ dầy tĩnh mạch. Những
người có tiền sử mỏi chân, đau cách hồi và giảm đau khi nghỉ ngơi phụ thuộc
hoặc mạch bàn đạp giảm hoặc không có khuyến nghị đo chỉ số mắt cá chân cảnh
tay và đánh giá mạch máu thêm nếu thích hợp.
|
B
|
12.26. Phương pháp tiếp cận đa ngành được khuyến nghị cho
những người bị loét bàn chân và bàn chân có nguy cơ cao (ví dụ: những người
chạy thận nhân tạo, những người mắc bệnh bán chân Charcot, những người có
tiền sử loét hoặc cắt cụt chi và những người mắc bệnh động mạch ngoại vi).
|
B
|
12.27.Tư vấn BN hút thuốc và có tiền sử biến chứng ở chi dưới,
mất cảm giác bảo vệ, bất thường về cấu trúc hoặc bệnh động mạch ngoại biên
đến các chuyên gia chăm sóc bàn chân để được chăm sóc dự phòng liên tục và
theo dõi suốt đời.
|
B
|
12 28. Cung cấp chương trình giáo dục tự chăm sóc bàn chân
chung để dự phòng cho tất cả bệnh nhân ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
|
B
|
12 29. Các loại giày chuyên dụng được khuyến nghị cho những
người mắc bệnh ĐÁI THÁO ĐƯỜNG có nguy cơ loét cao, bao gồm những người mất
cảm giác bảo vệ, biến dạng bàn chân, loét bàn chân, hình thành vết chai, tuần
hoàn ngoại vi kém hoặc tiền sử cắt cụt chi.
|
B
|
12.30. Đối với các vết loét bàn chân mãn tính do ĐÁI THÁO
ĐƯỜNG không thể chữa lành chỉ bang chăm sóc tiêu chuẩn tối ưu, nên cân nhắc
điều trị bổ trợ bằng các thuốc tiên tiến đã được chứng minh trong thử nghiệm
ngẫu nhiên có đối chứng. Các cân nhắc có thể bao gồm điều trị vết thương bằng
áp lực âm, màng nhau thai, chất thay thế da công nghệ sinh học, một số chất
nền tế bào, fibrin tự thân và miếng dần tiểu cầu bạch cầu, và liệu pháp oxy
tại chỗ.
|
A
|
Béo phì
Bảng 6. Các thuốc FDA
chấp thuận trong béo phì
Tên thuốc
|
Liều duy trì điển hiển hình ở người trưởng thành
|
Khối lượng giảm trung bình trong 1 năm (52 hoặc 56 tuần)
|
Tác dụng phụ thường gặp
|
Cảm nhận về tính an toàn
|
Chế độ điều trị
|
Khối lượng giảm (%)
|
Điều trị ngắn hạn (≤12 tuần)
|
Phentemine
|
8-37,5 mg x 1 lần/ngày*
|
15 mg x 1 lần/ngày
|
6,1
|
Khô miệng, mất ngủ, chóng mặt, dễ bị kích thích, tăng nhịp
tim, tăng huyết áp
|
- CCĐ phố hợp với nhóm MAOI
|
7,5
mg x 1 lần/ngày
|
5,5
|
Giả
dược
|
1,2
|
Điều
trị dài hạn (≥ 12 tuần)
|
Thuốc
ức chế lipase
|
Orlistal
|
60 mg
x 3 lần/ngày (OTC)
120
mg x 3 lần/ngày (Rx)
|
120
mg x 3 lần/ngày
|
9.6
|
Đau
bụng, đầy hơi, đi tiêu không kiểm soát
|
- Có thể hấp thu kém các vitamin tan trong dầu (A,D,E,K) và một số thuốc khác (cyclosporine, hormone tuyến giáp, thuốc chống co giật,..)
- Một số hiếm các báo cáo ca về tổn thương gan nghiêm trọng
- Sỏi mắt, sỏi thận
|
Giả
dược
|
5,6
|
Phối
hợp thuốc chống động kinh/thuốc gây chán ăn nhóm amine kích thích giao cảm
|
Phentermine/topiramate ER
|
7,5
mg/46 mg x 1 lần/ngày
|
15
mg/92 mg x 1 lần/ ngày
|
9,8
|
Táo bón, dị cảm, khó ngủ, viêm
mũi họng, khô miệng, tăng huyết áp và nhịp tim
|
- CCĐ ở bệnh nhân THA chưa kiểm soát và/hoặc các rối loạn động kinhn
- CCĐ sử dụng liệu pháp opioid mạn tính
- Glaucom góc đóng cấp tính
Cảnh
báo đóng khung: Nguy cơ có hành vi/ suy nghĩ tự tử ở người nhỏ hơn 24 tuổi
mắc trầm cảm
|
7.5
mg/46 mg x 1 lần/ ngày
|
7,8
|
Giả
dược
|
1,2
|
Thuốc
chủ vận thụ thể GLP1
|
Liraglutide**
|
3 mg
x 1 lần/ngày
|
3,0
mg x 1 lần/ngày
|
6,0
|
Tác
dụng phụ trên dạ dày -ruột thường gặp (buồn nôn, nôn, tiêu chảy)
Phản
ứng tại vị trí tiêm
Tăng nhịp
tim
Hạ
đường huyết
|
Viêm
tụy cấp đã được báo cáo trong các thứ nghiệm làm sáng nhưng mối quan hệ nhân
quân chưa được thiết lập. Ngưng dùng thuốc nếu nghi ngờ viêm tụy cấp
Thận
trọng khi khởi đầu hoặc tăng liều do nguy cơ tổn thương thận cấp
Có
thể gây sỏi mật và các biến chúng liên quan đến sỏi mật
Cảnh
báo đóng khung: Nguy cơ u tế bào C tuyến giáp trên loài gặm nhấm, chưa xác
định có liên quan tới người
|
1,8
mg x 1 lần/ngày
Giả
dược
|
4,7
2,0
|
Semaglutide
|
2,4
mg x 1 lần/tuần
|
2,4
mg x 1 lần/ tuần
|
9,6
|
Tác
dụng phụ trên dạ dày -ruột thường gặp (buồn nôn, nôn, tiêu chảy)
Phản
ứng tại vị trí tiêm
Tăng
nhịp tim
Hạ
đường huyết
|
- Viêm tụy cấp đã được báo cáo trong các thử nghiệm lâm sàng nhưng mối quan hệ nhân-quả chưa được thiết lập. Ngưng dùng thuốc nếu nghi ngờ viêm tụy cấp
- Thận trọng khi khởi đầu hoặc tăng liều do nguy cơ tổn thương thận cấp
- Có thể gây sỏi mật và các biến chứng liên quan đến sỏi mật
- Cảnh báo đóng khung: Nguy cơ u tế bào C tuyến giáp trên loài gặm nhắm, chưa xác định có liên quan tới người
|
Giả
dược
|
3,4
|
Table
8.2, ADA 2023
*Dùng
liều thấp nhất có hiệu quả, liều tối đa phù hợp là 37,5 mg
*Thời
gian điều trị 28 tuần ở nhóm người trưởng thành béo phì nói chung
*Thuốc
chứng minh tính an toàn trên tim mạch trong thử nghiệm về tiêu chí trên tim
mạch
*Người
tham gia dung nạp glucose bình thường (79%) hoặc rối loạn (21%)
Liều
tối đa, tùy thuộc vào đáp ứng, là 15 mg/92 mg x 1 lần/ngày
Khoảng
68% người tham gia mắc ĐTĐ týp 2 hoặc rồi giảm dung nạp glucose
|
Trẻ em
HÌNH 14. QUẢN LÝ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG MỚI
KHỞI PHÁT Ở TRẺ EM VÀ TRẺ VỊ THÀNH NIÊN THỪA CÂN HOẶC BÉO PHÌ
Phụ nữ có thai
Các khuyến cáo mới cập
nhật:
- 15.13. Người tư vấn dinh dưỡng nên xác nhận về sự cân bằng các chất dinh dưỡng đa lượng trong chế độ ăn của BN, bao gồm trái cây giàu dinh dưỡng, rau củ, cây họ đậu, ngũ cốc nguyên hạt, chất béo tốt cho sức khỏe có acid béo n-3 bao gồm các loại hạt và cá. E
- 15.20 Với phụ nữ có thai mắc ĐÁI THÁO ĐƯỜNG týp 1 hoặc 2, nên kê aspirin liều thấp 100–150 mg/ngày, bắt đầu từ tuần thứ 12 đến 16 của thai kỳ để giảm nguy cơ tiền sản giật. E. Có thể chấp nhận liều 162 mg/ngày. E; hiện tại, ở Mỹ, aspirin liều thấp sẵn có ở dạng viên nén 81 mg;
- 15.27 Khuyến cáo nuôi con bằng sữa mẹ để giảm nguy cơ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG týp 2 ở mẹ và nên cân nhắc giữa lựa chọn này với dùng sữa công thức. B
Bảng 7. Checklist chăm
sóc trước khi mang thai cho phụ nữ mắc ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Figure 15.1. ADA 2023
|
Giáo dục trước khi mang thai
- Đánh giá dinh dưỡng toàn diện và khuyến nghị về:
- Thừa béo phì hoặc thiếu cần
- Lập kế hoạch ăn uống
- Điều chỉnh chế độ ăn thiếu dinh dưỡng
- Lượng caffeine sử dụng
- Sử dụng kỹ thuật chế biến thực phẩm an toàn
- Khuyến nghị về lối sống.
- Thường xuyên tập thể dục cường độ trung bình
- Tránh việc tăng thân nhiệt (sử dụng bồn nước nóng)
- Ngủ đủ giấc
- Giáo dục tự quản lý ĐÁI THÁO ĐƯỜNG toàn diện
- Tư vấn về ĐÁI THÁO ĐƯỜNG trong thai kỳ tiền sử đề kháng insulin trong thai kỳ và sau sinh; mục tiêu đường huyết trước khi mang thai; tránh DKA/tăng đường huyết nghiêm trọng; tránh hạ đường huyết nghiêm trọng; bệnh võng mạc tiến triển; HCBTĐN (nếu có); khả năng sinh sản ở bệnh nhân ĐÁI THÁO ĐƯỜNG; ĐÁI THÁO ĐƯỜNG di truyền; những nguy cơ đối với phụ nữ mang thai bao gồm sảy thai, thai chết lưu, dị tật bẩm sinh, thai quá lớn (macrosomia), sinh non, rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ..
- Chế phẩm bổ sung
- Chế phẩm bổ sung acid folic (400 mcg thường xuyên)
- Sử dụng phù hợp thuốc không kê đơn (OTC) và chế phẩm bổ sung
|
Đánh
giá và lên kế hoạch kiểm tra sức khỏe
- Kiểm tra sức khỏe tổng quát
- Đánh giá bệnh ĐÁI THÁO ĐƯỜNG và các bệnh kém cùng biến chứng: DKA tăng đường huyết nghiêm trọng và hạ đường huyết nghiêm trọng/hạ đường huyết không triệu chứng, rào cần chăm sóc; các bệnh kèm như tăng lipid máu, tăng huyết áp, bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu, HCBTĐN và rối loạn chức năng tuyến giáp, các biến chứng như mạch máu lớn, bệnh thận, thần kinh (bao gồm cả rồi loạn chức năng bàng quang và ruột) và bệnh võng mạc.
- Đánh giá tiền sử sản phụ khoa như mổ lấy thai, dị tật bẩm sinh hoặc sảy thai, các phương pháp tránh thai hiện tại, rối loạn tăng huyết áp thai kỳ, chảy máu sau sinh, sinh non, có thai quá lớn (macrosomia) trước đó, không tương thích Rh và các biến cố huyết khối (DVT/PE)
- Đánh giá sự phù hợp các thuốc đang sử dụng trong thai kỳ
|
Thực
hiện tầm soát
Biến
chứng ĐÁI THÁO ĐƯỜNG và bệnh kèm, bao gồm: thăm khám bàn chân toàn diện; khám
nhãn khoa toàn diện; thực hiện ECG ở phụ nữ từ độ tuổi 35 và có dấu hiệu
triệu chứng hoặc các yếu tố nguy cơ và cần đánh giá thêm nếu có bất thường;
lipid máu; creatinine huyết thanh; TSH và tỷ lệ protein-creatinin trong nước
tiêu
Thiếu
máu
Mang
gen di truyền (dựa trên tiền sử)
- Xơ nang
- Thiếu máu hồng cầu hình liềm
- Bệnh Tay-Sachs
- Thalassemia
- Những tình trạng khác nếu được chỉ định
Bệnh
nhiễm
- Neisseria gonorrheae/Chlamydia trachomatis
- Viêm gan C (HCV)
- HIV
- Phát tế bào cổ tử cung
- Giang mai
Tiêm
ngừa
- Sởi (Rubella)
- Thủy đậu (Varicella)
- Viêm gan B (HBV)
- Cúm (Influenza)
- Những trường hợp khác nếu được chỉ định
|
Kế
hoạch trước khi mang thai
- Lên kế hoạch dinh dưỡng và điều trị bằng thuốc để đạt mục tiêu đường huyết trước khi mang thai, bao gồm thực hiện theo dõi thích hợp, theo dõi đường huyết liên tục sử dụng thiết bị tiêm insulin dưới da liên tục.
- Lên kế hoạch tránh thai cho đến khi đạt được mục tiêu đường huyết.
- Lên kế hoạch quản lý sức khỏe tổng quát, chú tâm các vấn đề phụ khoa, tình trạng bệnh kem hoặc biến chúng (nếu có) bao gồm: tăng huyết áp, bệnh thận, bệnh võng mạc, không tương thích Rh và rối loạn chức năng tuyến giáp.
|
Viết
tắt: DKA = nhiễm toan ceton do ĐÁI THÁO ĐƯỜNG, DVT/PE = huyết khối tĩnh mạch
sâu/thuyên tắc phổi, HCBTĐN = hội chứng buồng trứng đá nang. TSH = hormone
kích thích tuyến giáp
|
Người già
HÌNH
15. ĐƠN GIẢN HÓA LIỆU PHÁP INSULIN PHỨC TẠP
Bảng 8. Mục tiêu kiểm
soát đường huyết, huyết áp, lipid máu cho BN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG cao tuổi
Cân nhắc về mục tiêu điều trị kiểm soát đường huyết, huyết áp,
lipid máu cho bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi
|
Đặc điểm BN/ tình trạng sức khỏe
|
Cơ sở để chọn lựa
|
A1C mục tiêu ‡
|
Glucose máu lúc đói hoặc trước ăn
|
Glucose máu trước khi đi ngủ
|
Huyết áp
|
Lipid máu
|
Khỏe mạnh (ít bệnh mạn tính kèm theo, khả năng nhận thức và
chức năng bình thường)
|
Kỳ vọng sống dài
|
<7.0 – 7.5% (53-58 nmol/mol)
|
80-130 mg/dL (4.4-7.2 nmol/L)
|
80-180 mg/dL (4.4-10.0 nmol/L)
|
<130/80 nm/Hg
|
Statin trừ khi chống chỉ định hoặc không dung nạp
|
Phức tạp/sức khỏe trung bình (nhiều bệnh mạn tính kèm theo”
hoặc suy giảm IADL 2+ hoặc suy giảm nhận thức nhẹ trung bình)
|
Kỳ vọng sống trung bình, gánh nặng điều <8,0% trị lớn, nguy
cơ (64 mmol/mol) hạ đường huyết, tẻ ngã
|
<8.0% (64 nmol/mol)
|
90-150 mg/L (5.0-8.3 nm/L)
|
100-180 mg/dL (5.6-10.0 mmol/L)
|
<130/80 mm/Hg
|
Statin trừ khi chống chỉ định hoặc không dung nạp
|
Rất phưc tạp/ sức khỏe kém (LTC hoặc bệnh mạn tính giai đoạn
cuối ** hoặc suy giảm nhận thức trung bình -nặng hoặc suy giảm ADL 2+)
|
Kỳ vọng sống ngắn khiến lợi ích không rõ ràng
|
Các quyết định để kiểm soát đường huyết không phụ thuộc A1C mà
phải dựa trên việc tránh hạ đường huyết và tăng đường huyết có triệu chứng
|
100-180 mg/dL (5.6-10.0 mmol/L)
|
110-200 mg/dL (6.1-11.1 mmol/L)
|
<140/90 mm/Hg
|
Cân nhắc khả năng dùng được lợi ích khi dùng statin
|
Table 13.1, ADA 2023. Cân nhắc về mục tiêu điều trị kiểm soát
đường huyết, huyết áp, lipid máu cho bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi Băng
này thể hiện đồng thuận về các mục tiêu điều trị kiểm soát đường huyết, huyết
áp và lipid máu ở người cao tuổi mắc đái tháo đường Đặc điểm bệnh nhân là
khái niệm chung. Không phải mọi bệnh nhân đều rõ ràng thuộc một nhóm cụ thể.
Cân nhắc về sở thích của bệnh nhân và người chăm sóc là một khía cạnh quan
trọng của cá thể hóa điều trị. Ngoài ra, tình trạng sức khỏe và sở thích của
bệnh nhân có thể thay đổi theo thời gian.
ADL:
hoạt động chức năng cơ bản (activities of daily living); IADL hoạt động chức
năng sinh hoạt (instrumental ADL); LTC. chăm sóc dài hạn (long-term care) +
Có thể đặt mục tiêu A1C thấp hơn nếu có thể đạt được mà không bị hạ đường
huyết tái phát/nghiêm trọng hoặc gánh nặng điều trị quá mức
* Các
bệnh man tinh kèm theo là những bệnh đủ nghiêm trọng cần dùng thuốc hoặc quản
lý lối sống và có thể gồm: viêm khớp, ung thư, suy tim, trầm cảm, khí phế
thũng, té ngã, tăng huyết áp, không tự chủ, bệnh thận mạn từ giai đoạn 3,
nhồi máu cơ tim và đột quỵ. “Nhiều” có nghĩa là ít nhất 3, nhưng nhiều bệnh
nhân có thể có 5 hoặc nhiều hơn.
** Sự
hiện diện của bệnh mạn tính giai đoạn cuối, chẳng hạn như suy tim giai đoạn
3–4 hoặc bệnh phổi phụ thuộc vào oxy, bệnh thận mạn cần lọc máu hoặc ung thư
di căn không kiểm soát được, có thể gây ra các triệu chứng nghiêm trọng hoặc
suy giảm chức năng và giảm tuổi thọ đáng kể.
|
Chăm sóc đái tháo đường
tại bệnh viện
Bảng 9.
Chăm sóc đái tháo đường tại bệnh viện
Khuyến cáo
|
Mức độ khuyến cáo
|
16.1. Thực hiện xét nghiệm A1C trên tất cả các bệnh nhân ĐÁI
THÁO ĐƯỜNG hoặc đường huyết cao nhập viện (lượng đường trong máu >140
mg/dL (7.8 mmol/LJ) nếu không thực hiện trong 3 tháng gần đây.
|
B
|
16.2. Insulin nên được sử dụng bằng cách sử dụng các quy trình
được viết hoặc vi tính hóa đã được xác thực cho phép điều chỉnh liều lượng
insulin dựa trên thay đổi đường huyết.
|
B
|
16.3. Khi chăm sóc bệnh nhân nhập viện mắc gia quản lý đường
huyết hoặc ĐÁI THÁO ĐƯỜNG khi có thể. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG, tham khảo ý kiến của
nhóm chuyên
|
C
|
16.4. Khởi đầu điều trị bằng liệu pháp insulin để điều trị
tăng đường huyết kéo dài từ ngưỡng ≥180 mg/dL (10 mmol/L) (kiểm tra 2 lần).
Một khi bắt đầu liệu pháp insulin, khoảng đường huyết mục tiêu là từ 140–180
mg/dL (7,8 – 10 mmol/L) được khuyến nghị cho đa số bệnh nhân nặng và không
nặng.
|
A
|
16.5. Các mục tiêu nghiêm ngặt hơn, chẳng hạn như 110–140
mg/dL (6,1–7,8 mmol/L) hoặc 100–180 mg/dL (5,6–10,0 mmol/L), có thể phù hợp
với một số bệnh nhân cụ thể và có thể chấp nhận được nếu họ có thể đạt được
mục tiêu mà không hạ đường huyết đáng kể
|
C
|
16.6. Phác đồ insulin nền hoặc phác đồ điều chỉnh insulin nền
kết hợp với insulin nhanh là chỉ định ưu tiên cho những bệnh nhân nhập viện
có bệnh không nặng kèm theo gặp khó khăn hoặc không thể ăn uống qua đường
miệng.
|
A
|
16.7. Phác đồ phối hợp insulin nền, insulin tăng cường và
insulin hiệu chỉnh (basal prandial + correction insulin) là phương pháp điều
trị ưu tiên cho hầu hết bệnh nhân nhập viện không nguy kịch, có dinh dưỡng
đầy đủ.
|
A
|
16.8. Phác đồ insulin liều bậc thang sử dụng đơn độc trong
bệnh nội trú rất không được khuyến cáo.
|
A
|
16.9. Phác đồ quản lý hạ đường huyết nên được thông qua và
được thực hiện đầy đủ bởi mỗi bệnh viện hoặc hệ thống bệnh viện. Kế hoạch
phòng ngừa và điều trị hạ đường huyết nên được xây dựng cho mỗi bệnh nhân.
Các giai đoạn hạ đường huyết trong bệnh viện nên được lưu trữ trong hồ sơ
bệnh án và được theo dõi để cải thiện/đánh giá chất lượng điều trị.
|
E
|
16.10. Với từng bệnh nhân, khi giá trị glucose máu ghi nhận
được <70 mg/dL (3,9 mmol/L), phác đồ điều trị nên được xem xét và thay đổi
khi cần thiết để ngăn hạ đường huyết nặng hơn.
|
C
|
16.11. Nên có một kế hoạch xuất viện có phù hợp với từng bệnh
nhân ĐÁI THÁO ĐƯỜNG.
|
B
|
CTV. DS Lưu Anh
nguồn
|
|